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末期腎不全

腎代替療法の選択

腎臓がほとんど機能しない末期腎不全になると、腎代替療法が必要です。腎代替療法には、透析療法と腎移植があります。透析療法には、人工腎臓(ダイアライザー)を利用する「血液透析」と自分の腹膜を利用する「腹膜透析」があります。一方、腎移植は、亡くなった人から腎臓の提供を受ける「献腎移植」と家族・親族などから腎臓の提供を受ける「生体腎移植」があります。二つある腎臓のうち一つを提供しても、残りの一つが健康を維持するだけの働きをします。日本では腎移植が行われていることは少なく、ほとんどの人が透析療法を受けています。以降、透析療法について詳しく紹介します。

 

透析療法で改善できること、できないこと

透析患者のうち9割以上は血液透析を受けていますが、血液透析、腹膜透析それぞれにメリット・デメリットがありますので、主治医と相談しながら決めることになります。どちらの透析療法でも補える腎機能は1割程度に過ぎず、食事制限、薬物治療などの継続が必要となります。透析療法では透析液(ナトリウム、カリウム、カルシウムなどの電解質やアルカリ剤が溶け込んだきれいな液体)と血液間の透析膜を介して、血液ろ過と体液バランスの調整を行います。これにより、改善できることは次の通りです。

  1. 血液中の老廃物のろ過による除去
  2. 体内の水分量の調節と体内に蓄積した余分な塩分、カリウム、リンなどの除去(ただし、高カリウム血症や高リン血症が十分に改善しない場合は、薬物治療が必要です)
  3. 血液のpHを調節(酸性になった血液の改善)

血圧管理は、透析療法だけでは十分ではありませんので、高血圧の場合は、降圧薬を使用する必要があります。また、造血ホルモンであるエリスロポエチンの分泌やビタミンDの活性化などの機能低下は、透析療法では改善しないため、それぞれに対して薬物治療が必要になってきます(ステージの特徴と治療 薬物治療 参照)。

 

血液透析と腹膜透析の比較

しくみ

血液透析では、手術により手首にシャントという血液の出入口をつくり、そこから血液を体外に取り出し、ダイアライザーという装置を通してろ過します。ダイアライザーの内部には、半透膜でできた管状の中空糸の束があり、周囲に透析液が流れています。血液は、中空糸の中を通るときにろ過され、老廃物が透析液に流れ出るしくみです。透析にかかる時間は、週に2〜3回、1回4時間くらいが目安で、通院が一般的ですが、最近は在宅透析も増えてきています。
腹膜透析では、手術により腹部に専用のカテーテルを挿入し、そこから透析液を注入・排出することで老廃物を取り除きます。1日4回、1回あたり30〜45分をかけて、自宅や職場で、ご自分でバッグ交換(空のバッグにお腹の透析液を排出し、もう一つのバッグに入っている新しい透析液をお腹に入れる)を行います。したがって、通院は定期検査のための月1〜2回程度で済みます。

 

 

 

メリット・デメリット

血液透析は、週に何度も通院が必要な半面、合併症などの管理がしやすいといえます。一方、1回の透析で体内水分量の増加(体重の増加)や老廃物の蓄積、体液バランスの障害が改善されますが、その次の透析までに元の状態に戻ってしまい、体調に変化が起こります。

腹膜透析は、血液透析に比べると通院頻度が低く、自由度が高いと考えられます。また持続して透析療法が行えるので、体重や老廃物の値などが良い状態で保たれます。しかし、腹膜炎やカテーテル出口部の感染などを防ぐために、ご自分で衛生管理をしっかり行う必要があります。さらに、5年以上の長期にわたると腹膜硬化症などの恐れがあり、血液透析を併用したり、移行する必要が出てきます。
全体的な比較は、次の表を参照してください。

表.血液透析と腹膜透析の比較
  血液透析(HD) 腹膜透析(CAPD)
治療を行う
場所・内容
多くは透析施設で行われる
間隔をおいて治療が行われるために、体に変動が見られる
自宅、勤務先で行う
持続して治療が行われるために、体に変動が少ない
通院の回数 1週間3回 月に1〜2回程度
治療のために
必要な時間
1週間に3回、1回4〜5時間程度の通院治療 透析後の交換・装置のセットアップに1日3〜4回、1回30分程度を要する
手術の内容 手首などに内シャントの作成 腹膜透析カテーテルの留置
食事・飲水の制限 制限あり 血液透析に比べて制限は緩い
感染の注意 必要(内シャント部) 必要(カテーテル部分)
出張・旅行 通院透析施設の確保 透析液・透析液交換用の物品を持参し、液の交換が必要
スポーツ 自由 腹圧がかからないように注意が必要
合併症 内シャントの詰まり、腫れや感染など
透析治療中では、血圧低下、不整脈、足のけいれんなどが見られることもある
腹が張るなどの腹部症状、カテーテル感染、腹膜炎、腹膜硬化症など
腹膜の透析膜としての効果には限界あり